Директору ЧУ ДПО ИПБ
Л.Н. Суязовой

ЗАЯВКА НА ОБУЧЕНИЕ

Прошу провести обучение сотрудников в количестве ___ человек по следующей программе:

МЕСТО ОБУЧЕНИЯ:
г. Барнаул, пр-кт Ленина, д. 154/1, офис 204 
	ФОРМА ОБУЧЕНИЯ (выбрать):
Очная, заочная (с использованием дистанционных технологий)	

 СВЕДЕНИЯ О ЗАКАЗЧИКЕ:	
Наименование 
организации (полное)		
Наименование организации (сокращенное)		
Почтовый адрес		
Юридический адрес		
Телефон / e-mail		
Банковские реквизиты	ИНН                                      КПП	
	Р/С	
	Банк 	
	К/С	
	БИК	

		
Сведения о руководителе	
Фамилия, имя, отчество (полностью)		
Должность		
Действует на основании: Устава, доверенности, свидетельства
 (дата и номер)		
                                                                      Контактное лицо	
Фамилия, имя, отчество (полностью)		
Должность		
Телефон / e-mail		

Телефоны специалистов учебного центра:
г. Барнаул, тел/факс. 8 (3852) 55-40-39, 8-961-977-5595

Приложение 1
Список слушателей, направляемых на обучение по программам в области охраны труда (Правила обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, 
утвержденные постановлением Правительства РФ от 24.12.2021 № 2464)
№	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Должность	
Дата рождения	СНИЛС	Образование
(название учебного заведения, 
№ диплома, дата выдачи, специализация)	Программы обучения по ОТ	
						А	Б	В	ПП	СИЗ	
1											
2											
3											
4											
5											
6											
7											
8											
9											
10											
11											
12											
13											
14											
15											
16											
17											
18											
19											
20											
21											
22											
23											
*
А.	Общие вопросы охраны труда и функционирования системы управления охраной труда (СУОТ)	
Б.	Обучение безопасным методам и приемам выполнения работ при воздействии вредных и/или опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках спецоценки условий труда и оценки профессиональных рисков	
В.	Обучение безопасным методам и приемам выполнения работ повышенной опасности, к которым предъявляются дополнительные требования в соответствии с нормативными правовыми актами, содержащими государственные нормативные требования охраны труда
(конкретизировать программу обучения в соответствии предполагаемыми работами)	
ПП	Обучение по оказанию первой помощи пострадавшим	
СИЗ	Обучение по использованию (применению) средств индивидуальной защиты	

Программа В.
Перечень программ обучения в соответствии предполагаемыми работами
№ п/п	Наименование программ обучения	Нужное пометить	
1.		Безопасные методы и приёмы выполнения земляных работ		
2.		Безопасные методы и приемы выполнения ремонтных, монтажных и демонтажных работ зданий и сооружений		
3.		Безопасные методы и приемы выполнения работ при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования (включая технологическое оборудование)		
4.		Безопасные методы и приемы выполнения работ на высоте (1, 2, 3 гр.)		
5.		Безопасные методы и приемы выполнения пожароопасных работ		
6.		Безопасные методы и приемы выполнения работ в ограниченных и замкнутых пространствах (ОЗП) (1, 2, 3 гр.)		
7.		Безопасные методы и приемы выполнения строительных работ, в том числе:
– окрасочные работы;
– электросварочные и газосварочные работы.		
8.		Безопасные методы и приемы выполнения работ, связанных с опасностью воздействия сильнодействующих и ядовитых веществ		
9.		Безопасные методы и приемы выполнения газоопасных работ		
10.		Безопасные методы и приемы выполнения огневых работ		
11.		Безопасные методы и приемы выполнения работ, связанные с эксплуатацией подъемных сооружений		
12.		Безопасные методы и приемы выполнения работ, связанные с эксплуатацией тепловых энергоустановок		
13.		Безопасные методы и приемы выполнения работ в электроустановках		
14.		Безопасные методы и приемы выполнения работ, связанные с эксплуатацией сосудов, работающих под избыточным давлением		
15.		Безопасные методы и приемы обращения с животными		
16.		Безопасные методы и приемы работ по поиску, идентификации, обезвреживанию и уничтожению взрывоопасных предметов		
17.		Безопасные методы и приемы работ в непосредственной близости от полотна или проезжей части эксплуатируемых автомобильных и железных дорог		
18.		Безопасные методы и приемы работ, на участках с патогенным заражением почвы		
19.		Безопасные методы и приемы работ по валке леса в особо опасных условиях		
20.		Безопасные методы и приемы работ по перемещению тяжеловесных и крупногабаритных грузов при отсутствии машин соответствующей грузоподъемности и разборке покосившихся и опасных (неправильно уложенных) штабелей круглых лесоматериалов		
21.		Безопасные методы и приемы работ с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений		
22.		Безопасные методы и приемы работ с ручным инструментом, в том числе с пиротехническим		
23.		Безопасные методы и приемы работ в театрах		

Приложение 2

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

Я, 		
(фамилия, имя, отчество полностью)	
паспорт		выдан		
	(серия, номер)		(кем и когда выдан)	
зарегистрирован по адресу:		

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Частному учреждению дополнительного профессионального образования  Институт промышленной безопасности (ЧУ ДПО ИПБ), зарегистрированному по адресу: Алтайский край,
г. Барнаул, пр-кт Ленина, д. 154/1, офис 204,  на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество, дата рождения;
- сведения документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
- СНИЛС;
- сведения о месте жительства (адрес регистрации, адрес фактического проживания);
- контактная информация (домашний телефон, сотовый, e-mail);
- сведения о месте работы, должности и стаже.
Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере образовательных и непосредственно связанных с ними отношений для реализации полномочий, возложенных на ЧУ ДПО ИПБ действующим законодательством: формирование и передача сведений в реестр обученных по охране труда (Постановление Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464), а также хранение данных на электронных носителях
Я ознакомлен(а) с тем, что:
1)	согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока обучения в ЧУ ДПО ИПБ;
2)	согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3)	в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ЧУ ДПО ИПБ вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 1–7 части 2 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
4)	после прекращения обучения персональные данные хранятся в ЧУ ДПО ИПБ в течение срока хранения документов, предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации;
5)	персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации
на ЧУ ДПО ИПБ функций, полномочий и обязанностей.

(Фамилия И.О.)		(Подпись)		(Дата)