Директору ЧУ ДПО ИПБ
Л.Н. Суязовой

ЗАЯВКА НА ОБУЧЕНИЕ

Прошу провести обучение сотрудников в количестве ___ человек по следующим программам:
1.
2.
3.
4.

МЕСТО ОБУЧЕНИЯ:
г. Барнаул, пр-кт Ленина, д. 154/1, офис 204 
	ФОРМА ОБУЧЕНИЯ (выбрать):
очная
заочная (с использованием дистанционных технологий)	

 СВЕДЕНИЯ О ЗАКАЗЧИКЕ:	
Наименование 
организации (полное)		
Наименование организации (сокращенное)		
Почтовый адрес		
Юридический адрес		
Телефон / e-mail		
Банковские реквизиты	ИНН                                      КПП	
	Р/С	
	Банк 	
	К/С	
	БИК	

		
Сведения о руководителе	
Фамилия, имя, отчество (полностью)		
Должность		
Действует на основании: Устава, доверенности, свидетельства
 (дата и номер)		
                                                                      Контактное лицо	
Фамилия, имя, отчество (полностью)		
Должность		
Телефон / e-mail		
Телефоны специалистов учебного центра:
г. Барнаул, тел/факс. 8 (3852) 55-40-39, 8-961-977-5595
Приложение 1
Список слушателей, направляемых на обучение по программам 
в области пожарной безопасности

№	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Должность	Дата рождения	СНИЛС	Образование
(название учебного заведения, 
№ диплома, дата выдачи, специализация)	Программы обучения  по ПБ*	
						Пожарная безопасность. Специалист по пожарной профилактике
(256 часов)

(Диплом)	Меры пожарной безопасности  для руководителей организаций и лиц, назначенных руководителем организации ответственными за обеспечение пожарной безопасности, на объектах защиты, в которых могут одновременно находиться 50 и более человек, объектах защиты, отнесенных к категориям повышенной взрывопожароопасности, взрывопожароопасности, пожароопасности

(40 часов)	Меры пожарной безопасности для лиц, на которых возложена трудовая функция по проведению противопожарного инструктажа 

(40 часов)	Меры пожарной безопасности  для ответственных должностных лиц, занимающих должности главных специалистов технического и производственного профиля, должностных лиц, исполняющих их обязанности, на объектах защиты, в которых могут одновременно находиться 50 и более человек, объектах защиты, отнесенных к категориям повышенной взрывопожароопасности, взрывопожароопасности, пожароопасности

(40 часов)	Меры пожарной безопасности для руководителей эксплуатирующих и управляющих организаций, осуществляющих хозяйственную деятельность, связанную с обеспечением пожарной безопасности на объектах защиты, лиц, назначенных ими ответственными за обеспечение пожарной безопасности

(40 часов)	

											

											

											

											

*Поступающие по указанным программам должны предоставить копию диплома об образовании

Приложение 2

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

Я, 		
(фамилия, имя, отчество полностью)	
паспорт		выдан		
	(серия, номер)		(кем и когда выдан)	
зарегистрирован по адресу:		

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Частному учреждению дополнительного профессионального образования  Институт промышленной безопасности (ЧУ ДПО ИПБ), зарегистрированному по адресу: Алтайский край,
г. Барнаул, пр-кт Ленина, д. 154/1, офис 204,  на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество, дата рождения;
- сведения документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
- СНИЛС;
- сведения о месте жительства (адрес регистрации, адрес фактического проживания);
- контактная информация (домашний телефон, сотовый, e-mail);
- сведения о месте работы, должности и стаже.
Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере образовательных и непосредственно связанных с ними отношений для реализации полномочий, возложенных на ЧУ ДПО ИПБ действующим законодательством: формирование и передача сведений в реестр обученных по охране труда (Постановление Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464), а также хранение данных на электронных носителях
Я ознакомлен(а) с тем, что:
1)	согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока обучения в ЧУ ДПО ИПБ;
2)	согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3)	в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ЧУ ДПО ИПБ вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 1–7 части 2 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
4)	после прекращения обучения персональные данные хранятся в ЧУ ДПО ИПБ в течение срока хранения документов, предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации;
5)	персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации
на ЧУ ДПО ИПБ функций, полномочий и обязанностей.

(Фамилия И.О.)		(Подпись)		(Дата)